Hướng dẫn dự phòng tiên phát biến cố tim mạch của ACC/AHA 2019

Trong nhiều thập kỷ, aspirin liều thấp (75-100 mg/ngày, liều thường gặp là 81 mg) đã được sử dụng rộng rãi để dự phòng BTMDXV. Aspirin ức chế không phục hồi chức năng tiểu cầu nên có thể làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch nhưng đồng thời cũng làm tăng nguy cơ chảy máu (đặc biệt là ở đường tiêu hóa).

Aspirin được sử dụng trong dự phòng thứ phát BTMDXV và được khuyến cáo rộng rãi cho chỉ định này nhưng các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng không nên sử dụng aspirin ở mọi đối tượng trong dự phòng tiên phát BTMDXV vì lợi ích không vượt trội các nguy cơ. 

Tránh sử dụng aspirin ở những người có nguy cơ chảy máu cao bao gồm tiền sử chảy máu đường tiêu hóa hoặc loét dạ dày, chảy máu từ các vị trí khác, bệnh nhân >70 tuổi, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, bệnh thận mạn, sử dụng đồng thời NSAID, steroid và thuốc chống đông máu. Sau đây là các khuyến nghị dựa trên phân tích tổng hợp và 3 thử nghiệm gần đây:

• Có thể cân nhắc sử dụng aspirin liều thấp để dự phòng tiên phát BTMDXV ở những bệnh nhân 40-70 tuổi có nguy cơ mắc BTMDXV và không có nguy cơ chảy máu cao [Khuyến nghị mức độ IIb].
• Không nên sử dụng aspirin liều thấp để dự phòng tiên phát BTMDXV ở bệnh nhân >70 tuổi [Khuyến nghị mức độ III – Cảnh báo gây hại].
• Không nên sử dụng aspirin liều thấp để dự phòng tiên phát BTMDXV ở người trưởng thành (mọi lứa tuổi) có nguy cơ chảy máu cao [Khuyến nghị mức độ III – Cảnh báo gây hại].

Đánh giá nguy cơ BTMDXV là nền tảng của dự phòng tiên phát.

• Độ tuổi 20-39 tuổi, cân nhắc đo lường các yếu tố nguy cơ thường dẫn đến BTMDXV mỗi 4-6 năm để xác định yếu tố nguy cơ chính (ví dụ: hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình mắc BTMDXV sớm, bệnh viêm mạn tính, tăng huyết áp hoặc ĐTĐ týp 2) từ đó tối ưu hóa lối sống và theo dõi tiến triển của yếu tố nguy cơ và sự cần thiết của việc điều trị.
• Độ tuổi 20-39 và 40-59 có nguy cơ 10 năm chưa tăng (≥7,5%), cân nhắc ước tính nguy cơ trọn đời hoặc nguy cơ 30 năm mắc BTMDXV (Sử dụng công cụ ASCVD Risk Estimator Plus).
• Độ tuổi 20-59 có nguy cơ ngắn hạn không cao, nguy cơ 30 năm và trọn đời sẽ là lý do để trao đổi các chiến lược tăng cường tuân thủ các khuyến nghị về lối sống và điều trị bằng thuốc (ví dụ: tăng cholesterol máu gia đình, tăng huyết áp, tiền ĐTĐ, tiền sử gia đình mắc BTMDXV sớm kèm rối loạn lipid máu, tăng lipoprotein [a] Lp[a]).

Ước tính nguy cơ BTMDXV

Các công cụ ước tính được phát triển dựa trên các kết quả từ thử nghiệm lâm sàng của một số nhóm dân số nhất định và dựa trên cỡ mẫu với mục tiêu điều chỉnh cường độ của các liệu pháp dự phòng với nguy cơ tuyệt đối (thường là 10 năm) cho các biến cố BTMDXV.

Hướng dẫn mới đề xuất sử dụng công cụ Pool Cohort Equation (PCE) (ASCVD Risk Estimator Plus) để ước tính nguy cơ BTMDXV 10 năm đối với người trưởng thành không có triệu chứng ở độ tuổi 40-79.

• PCE được kiểm chứng nhiều nhất trên những người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha và những người da đen không phải gốc Tây Ban Nha sống ở Hoa Kỳ.
• Trong các chủng tộc/nhóm dân tộc khác và một số nhóm dân số không thuộc Hoa Kỳ, PCE có thể ước tính nguy cơ quá cao hoặc quá thấp (ví dụ: nhiễm HIV, viêm mạn tính hoặc bệnh tự miễn và địa vị kinh tế xã hội thấp). Cụ thể đối với người châu Á sẽ cho kết quả ước tính thấp hơn nguy cơ thực sự.

Người trưởng thành nên được phân loại thành 4 nhóm: nguy cơ 10 năm thấp (<5%), trung bình thấp (5% đến <7,5%), trung bình (≥7,5% đến <20%), cao (≥20%).

Các khuyến nghị ước tính nguy cơ bao gồm:

• Cần xem xét sử dụng các công cụ ước tính nguy cơ khác nếu được kiểm chứng trong một nhóm dân số có đặc điểm tương tự. Ví dụ như Framingham CVD risk score, Reynolds risk score, SCORE và QRISK/JBS3.
• Trong số những người trưởng thành có nguy cơ trung bình thấp và trung bình, các yếu tố lâm sàng khác làm tăng nguy cơ có thể được sử dụng để điều chỉnh lại ước tính nguy cơ BTMDXV 10 năm.
• Để bắt đầu hoặc tăng cường điều trị bằng statin, các yếu tố cần cân nhắc bao gồm tiền sử gia đình có người mắc BTMDXV sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi), LDL-C ≥160 mg/dl hoặc non-HDL-C ≥190 mg/dl; bệnh thận mạn (eGRF <60ml/phút/1,73m²); hội chứng chuyển hóa; tiền sản giật và mãn kinh sớm (<40 tuổi); các bệnh lý viêm bao gồm viêm khớp dạng thấp, lupus, bệnh vảy nến, HIV; nguồn gốc Nam Á; chỉ dấu sinh học bao gồm triglyceride lúc đói ≥175 mg/dl, Lp(a) ≥50 mg/dl, hs-CRP ≥2 mg/L, apolipoprotein B >130mg/dl và ABI <0,9.
• Nếu vẫn không chắc chắn về độ tin cậy ở một nhóm dân số bất kì, đặc biệt khi nguy cơ nằm ở nhóm trung bình thấp hoặc thấp, tiến hành đo vôi hóa động mạch vành (CAC) nếu điều kiện cho phép để ghi nhận xơ vữa động mạch vành, giúp phân loại lại chính xác hơn nguy cơ ước tính để tiến tới quyết định lâm sàng.

Sử dụng điểm CAC như thế nào?

• Đối với những người có nguy cơ dự đoán trung bình (≥7,5% đến <20%) theo PCE hoặc trung bình thấp (5% đến <7,5%), CAC giúp đánh giá nguy cơ tốt hơn. CAC có thể giúp phân loại nguy cơ từ thấp đến cao (đặc biệt khi điểm CAC ≥100 hoặc ≥75 bách phân vị của tuổi/giới tính/chủng tộc) hoặc từ cao xuống thấp (nếu CAC = 0) (trường hợp này không phổ biến, đặc biệt ở nam <59 và nữ <60 tuổi). Trong thử nghiệm MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), điểm CAC liên quan chặt chẽ đến nguy cơ BTMDXV 10 năm và tỷ lệ thuận với tuổi, giới tính và chủng tộc/nhóm dân tộc và không phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ thường gặp.
• CAC có thể tinh chỉnh các ước tính nguy cơ BTMDXV ở phụ nữ có nguy cơ thấp (nguy cơ 10 năm <7,5%), người trẻ tuổi (<45 tuổi) và người cao tuổi (≥75 tuổi), nhưng cần nhiều dữ liệu hơn để ủng hộ việc sử dụng CAC trong các nhóm đối tượng này. Khi CAC = 0, bệnh nhân có ít nguy cơ nguy cơ mắc các biến cố và tử vong do BTMDXV ≥10 năm. Statin dường nhưng có rất ít lợi ích hoặc không có lợi ở nhóm bệnh nhân này và có thể trì hoãn việc sử dụng statin.
• Khi không đo CAC, không thể loại trừ khả năng mảng xơ vữa không vôi hóa, lúc này đánh giá lâm sàng có thể có ích.
• CAC cũng có thể được xem xét trong việc tinh chỉnh nguy cơ ở một số người trưởng thành có nguy cơ thấp (nguy cơ 10 năm <5%), chẳng hạn như những người có tiền sử gia đình mắc BTMV sớm. Các công cụ ước tính nguy cơ có sẵn trên internet (MESA và ASTROCHARM), kết hợp các yếu tố nguy cơ và CAC để ước tính nguy cơ 10 năm mắc BTMV hoặc BTMDXV.
• Đo lường CAC không nhằm mục đích sàng lọc cho tất cả đối tượng, mà chỉ hỗ trợ quyết định lựa chọn đối tượng người trưởng thành nào cần tiến hành thảo luận nguy cơ giữa bác sĩ và bệnh nhân.

Chế độ dinh dưỡng liên quan tới tỷ lệ tử vong do các BTM bao gồm: đường, chất tạo ngọt ít calorie, chế độ ăn giàu tinh bột, chế độ ăn nghèo tinh bột, ngũ cốc tinh chế, chất béo dạng trans, chất béo bão hòa, natri, thịt đỏ, thịt đỏ đã qua chế biến (ví dụ: thịt xông khói, xúc xích, dăm bông, lạp xưởng).

Tất cả người trưởng thành nên có một chế độ ăn giàu thực vật hoặc chế độ ăn Địa Trung Hải như rau củ, trái cây, các loại hạt, ngũ cốc nguyên hạt, protein thực vật hoặc protein động vật (tốt nhất là từ cá) và chất xơ từ thực vật.

• Chế độ ăn này đã được chứng minh làm giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân so với chế độ ăn thông thường.
• Chế độ ăn chứa ít tinh bột và giàu chất béo cũng như chế độ ăn giàu protein hay giàu tinh bột được ghi nhận có liên quan đến gia tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch hoặc không do tim mạch.
• Sự phát triển của các loại thức ăn nhanh, ngon miệng và giàu năng lượng đồng thời giảm hoạt động thể chất trong một số ngành nghề làm lan rộng bệnh béo phì, hậu quả là tăng huyết áp và ĐTĐ týp 2.

Người trưởng thành được chẩn đoán béo phì (chỉ số BMI ≥30 kg/m²) hay thừa cân (BMI 25-29,9 kg/m²) có nguy cơ cao mắc phải BTMDXV, suy tim và rung nhĩ cao hơn so với những người có cân nặng bình thường.

• Nên khuyến khích những nhóm đối tượng này tham gia vào chương trình thay đổi lối sống toàn diện trong vòng 6 tháng: hỗ trợ tuân thủ chế độ ăn ít calorie (giảm 500 kcal hoặc 800-1500 kcal/ngày) và các hoạt động thể lực mạnh (200-300 phút/tuần).
• Giảm cân có ý nghĩa lâm sàng (≥5% so với trọng lượng ban đầu) có liên quan đến cải thiện về huyết áp, LDL-C, triglyceride và đường huyết ở những người béo phì hoặc thừa cân và làm chậm tiến triển của ĐTĐ týp 2.
• Ngoài chế độ ăn kiêng và tập luyện thể dục, các thuốc và phẫu thuật giảm cân được FDA chấp thuận có thể có ích ở một số đối tượng.

Mặc dù từ nhiều dữ liệu quan sát, y học cộng đồng nhấn mạnh hoạt động thể chất sẽ làm giảm nguy BTMDXV, phần lớn dân số lại không đáp ứng được các khuyến nghị tối thiểu.

Người trưởng thành nên tham gia các hoạt động thể chất ít nhất 150 phút/tuần với cường độ trung bình hoặc 75 phút/tuần với cường độ mạnh. Lời khuyên nên được điều chỉnh phù hợp với thói quen của mỗi cá thể, lợi ích được tích luỹ theo thời gian và việc bắt đầu vận động, dù ít hay cường độ thấp, vẫn là khởi đầu tốt so với việc không vận động, động viên và nâng dần mức độ cho bệnh nhân.

ĐTĐ týp 2 (HbA1c >6,5%) là một rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng đề kháng insulin dẫn đến tăng đường huyết. Chế độ ăn uống, hoạt động thể lực và cân nặng ảnh hưởng nhiều đến tiến triển bệnh. 

• Tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nên được tư vấn chế độ ăn uống tốt cho tim để làm giảm các biến cố và tử vong do BTM. Các lựa chọn bao gồm chế độ ăn Địa Trung Hải, DASH, chay một phần (vegetarian) và thuần chay (vegan) để giảm cân và cải thiện kiểm soát đường huyết.
• Hoạt động thể lực từ trung bình đến mạnh ít nhất 150 phút/tuần làm giảm HbA1c khoảng 0,7%, cộng với hiệu quả tương tự của việc giảm cân.
• Những yếu tố nguy cơ khác nên được xác định và điều trị tích cực. Đối với những bệnh nhân trẻ hơn hoặc những bệnh nhân có HbA1c tăng nhẹ tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, các bác sĩ nên xem xét thử nghiệm các liệu pháp lối sống trong 3-6 tháng trước khi điều trị bằng thuốc.
• Liệu pháp đầu tay để cải thiện kiểm soát đường huyết và giảm bệnh về tim mạch là metformin. So sánh với thay đổi lối sống, metformin giúp giảm 32% các các kết cục trên mạch máu lớn và mạch máu nhỏ liên quan đến ĐTĐ, giảm 39% bệnh nhồi máu cơ tim và 36% tỷ lệ tử vong do tất cả nguyên nhân. Mục tiêu HbA1c trong khoảng 6,5-7%.
• Nhóm thuốc đã được chứng minh có hiệu quả giảm đường huyết nhưng không ảnh hưởng đến nguy cơ BTMDXV là sulfonylurea.
• Gần đây, có 2 nhóm thuốc hạ đường huyết đã được chứng minh giúp giảm BTMDXV ở người trưởng thành đồng mắc ĐTĐ týp 2 và BTMDXV.
  • Ức chế SGLT-2 tác động trên ống lượn gần để làm tăng lượng đào thải Na⁺ và glucose, làm giảm HbA1c, cân nặng và huyết áp. Trong những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, nhóm thuốc này làm giảm có ý nghĩa các biến cố BTMDXV và suy tim. Phần lớn bệnh nhân đã có BTM trước khi tham gia nghiên cứu, mặc dù có rất ít dữ liệu cho thấy nhóm thuốc này có thể có lợi trong dự phòng tiên phát.
  • Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 làm tăng sản xuất insulin và glucagon ở gan, tăng hấp thu glucose ở cơ và mô mỡ, đồng thời giảm sản xuất glucose ở gan. Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 làm giảm có ý nghĩa nguy cơ BTMDXV ở người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có nguy cơ BTMDXV cao.
• Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có các yếu tố nguy cơ mắc BTM, có thể cân nhắc bắt đầu thuốc ức chế SGLT-2 hoặc chủ vận thụ thể GLP-1 để đự phòng tiên phát BTM. 

Cần đánh giá các yếu tố nguy cơ trong dự phòng tiên phát BTMDXV ngay từ khi còn nhỏ. Statin được chỉ định cho những bệnh nhân <19 tuổi tăng cholesterol máu gia đình. Đối với những bệnh nhân từ 29-39 tuổi, nên ưu tiên đánh giá nguy cơ suốt đời và khuyến khích lối sống lành mạnh. Statin nên được xem xét sử dụng ở những người có tiền sử mắc BTMDXV sớm và LDL-C ≥160 mg/dl. Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc BTMDXV (xem ở mục 3) nên được xem xét ở tất cả các bệnh nhân.

Các khuyến nghị về sử dụng statin

• Ở những bệnh nhân từ 20-75 tuổi và có LDL-C ≥190 mg/dl, sử dụng statin cường độ cao mà không cần đánh giá nguy cơ.
• Đối với những bệnh nhân từ 40-75 tuổi mắc ĐTĐ týp 2, sử dụng statin cường độ trung bình và ước tính các nguy cơ để xem xét sử dụng statin cường độ cao. Các yếu tố làm tăng nguy cơ bao gồm ĐTĐ týp 2 ≥10 năm và ĐTĐ týp 1 ≥20 năm, albumin/creatinine ≥30 mcg/mg, eGFR <60 ml/phút/1,73 m², bệnh võng mạc, bệnh thần kinh, ABI <0,9. Ở những người có nhiều yếu tố nguy cơ mắc BTMDXV, xem xét sử dụng statin cường độ cao với mục tiêu giảm LDL-C ≥50%.
• Đối với những bệnh nhân >75 tuổi, đánh giá lâm sàng và thảo luận nguy cơ với bệnh nhân.
• Đối với những bệnh nhân không mắc ĐTĐ từ 40-75 tuổi và có LDL-C 70-189 mg/dl, sử dụng công cụ ước tính nguy cơ phù hợp với bệnh nhân và đánh giá các yếu tố làm tăng nguy cơ để quyết định cường độ statin.
  • Điểm nguy cơ từ 5% đến <7,5% (nguy cơ trung bình thấp). Thảo luận nguy cơ: nếu có mặt các yếu tố làm tăng nguy cơ, xem xét sử dụng statin cường độ trung bình và cân nhắc đo CAC trong một số trường hợp.
  • Điểm nguy cơ ≥7,5-20% (nguy cơ trung bình). Thảo luận về nguy cơ: sử dụng statin cường độ trung bình và tăng lên cường độ cao khi có các yếu tố làm tăng nguy cơ. Đo CAC khi không chắc chắn về mức độ nguy cơ của bệnh nhân. Nếu điểm CAC = 0, có thể tránh sử dụng statin và lặp lại CAC trong tương lai (5-10 năm), trừ các trường hợp nguy cơ cao như bệnh nhân ĐTĐ, tiền sử mắc BTMV sớm và hút thuốc lá. Nếu điểm CAC 1-100, nên bắt đầu sử dụng statin cường độ trung bình cho bệnh nhân ≥55 tuổi. Sử dụng statin ở mọi lứa tuổi nếu điểm CAC >100 hoặc ≥75 bách phân vị.
  • Điểm nguy cơ ≥20% (nguy cơ cao). Thảo luận nguy cơ để bắt đầu statin cường độ cao với mục tiêu giảm LDL-C ≥50%.

Việc sử dụng statin cường độ cao và cường độ trung bình đều làm giảm nguy cơ BTMDXV nhưng LDL-C giảm càng nhiều thì nguy cơ tim mạch giảm càng nhiều. Đánh giá đáp ứng và dung nạp thuốc nên được thực hiện sau mỗi 6-8 tuần. Nếu bệnh nhân đạt mục tiêu giảm LDL-C (giảm ≥30% với statin cường độ trung bình và giảm ≥50% với statin cường độ cao), theo dõi thường xuyên các yếu tố nguy cơ và tuân thủ điều trị với statin của bệnh nhân để xác định tỷ lệ tuân thủ và hiệu quả điều trị (khoảng 1 năm). Đối với bệnh nhân >75 tuổi, cần đánh giá và thảo luận nguy cơ giữa bác sĩ và bệnh nhân để quyết định tiếp tục hoặc bắt đầu điều trị bằng statin. Điểm CAC có thể giúp tinh chỉnh các ước lượng nguy cơ BTMDXV ở phụ nữ có nguy cơ thấp (<7,5%) và người trẻ tuổi (<45 tuổi), đặc biệt là khi có mặt các yếu tố làm tăng nguy cơ.

Ở Hoa Kỳ, bệnh nhân tăng huyết áp (THA) có tỷ lệ tử vong liên quan đến BTMDXV cao hơn bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác. Một phân tích tổng hợp của 61 thử nghiệm tiến cứu cho thấy mối liên hệ tuyến tính giữa các mức huyết áp tâm thu (HATT) <115 đến >180 mm Hg, huyết áp tâm trương (HHTTr) <75 đến 105 mm Hg và nguy cơ BTMDXV. Trong phân tích này, HATT cao hơn 20 mm Hg và HATTr cao hơn 10 mm Hg đều có liên quan đến tăng gấp đôi nguy cơ tử vong do đột quỵ, bệnh tim hoặc bệnh mạch máu khác. Nguy cơ BTMDXV tăng lên có liên quan đến tăng HATT (đã được ghi nhận trên bệnh nhân từ 30 đến >80 tuổi).

Đối với người trưởng thành có huyết áp tăng (elevated blood pressure) (120-129/<80 mm Hg) hoặc tăng huyết áp, các khuyến cáo điều trị không dùng thuốc bao gồm:

• Kiểm soát cân nặng.
• Chế độ dinh dưỡng tốt cho tim (DASH hoặc DASH Địa Trung Hải).
• Hạn chế ăn nhiều natri (<1500 mg/ngày).
• Bổ sung kali trong chế độ ăn và sử dụng chế phẩm bổ sung nếu cần.
• Tăng cường hoạt động thể lực.
• Hạn chế đồ uống có cồn (nam <3 đơn vị và nữ <2 đơn vị mỗi ngày).

Đối với người trưởng thành THA độ 1 (130-139/80-89 mm Hg) và có nguy cơ BTMDXV 10 năm <10%, nên điều trị bằng biện pháp không dùng thuốc. Những bệnh nhân có nguy cơ BTMDXV 10 năm ≥10% được khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị THA với huyết áp mục tiêu <130/80 mm Hg (bao gồm cả những bệnh nhân bệnh thận mạn và ĐTĐ). Huyết áp mục tiêu <130/80 mm Hg cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân THA độ 2 (huyết áp ≥140/90 mm Hg, đang điều trị kết hợp dùng thuốc và không dùng thuốc).

Việc dự phòng bệnh tật, tàn tật và tử vong có thể thực hiện dễ dàng bằng cách ngưng thuốc lá.

• Hút thuốc lá và sử dụng thuốc lá không khói (ví dụ, thuốc lá nhai) làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và gây ra
• Thuốc lá thụ động gây nên BTMDXV, đột quỵ và BTM.

Ngay cả hút thuốc ít cũng làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp, do đó, việc giảm số lượng thuốc lá mỗi ngày không hoàn toàn loại bỏ được nguy cơ này.

Thuốc lá điện tử (ENDS) – e-cigarette và vaping là những loại sản phẩm mới từ thuốc lá tạo ra khói có chứa các hạt mịn và siêu mịn, nicotine và khí độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và bệnh phổi. Loạn nhịp tim và tăng huyết áp khi sử dụng thuốc lá điện tử đã được ghi nhận. Sử dụng kéo dài có liên quan đến sự gia tăng dai dẳng stress oxy hóa và kích thích giao cảm ở người trẻ khỏe mạnh.

Những người đang hút thuốc lá cần được tư vấn, hỗ trợ bỏ thuốc lá mỗi khám bệnh. Khuyên bệnh nhân đến gặp các chuyên gia để điều chỉnh hành vi, sử dụng liệu pháp thay thế nicotine và/hoặc thuốc điều trị khác như ức chế thụ thể nicotine (varenicline) và bupropion (thuốc chống trầm cảm).