Đồng thuận quốc tế 2019 về tối ưu hóa sử dụng kháng sinh nhóm polymyxin

Viết tắt: AKI = tổn thương thận cấp, AUC_{ss, 24h}  = diện tích dưới đường cong trong 24 giờ ở trạng thái cân bằng, CMS = colistimethate sodium, CBA = colistin base dạng hoạt tính, CrCl = độ thanh thải creatinin, C_{ss, avg} = nồng độ trung bình trong huyết tương ở trạng thái cân bằng, MIC = nồng độ ức chế tối thiểu, TDM = theo dõi thuốc trong trị liệu.

Hướng dẫn mới bao gồm các khuyến nghị đầu tiên trong điều trị với colistin và polymyxin B được đưa ra vào cuối tháng 2/2019 dựa trên đồng thuận của Trường ban Dược Lâm sàng Hoa Kỳ (ACCP), Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Hiệp hội Quốc tế Chống Nhiễm khuẩn (ISAP), Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ (SCCM) và Hội Dược sĩ về Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (SIDP).

Các thông số dược động mục tiêu

Hướng dẫn này khuyến nghị AUC_{ss, 24h} mục tiêu của colistin khoảng 50 mg giờ/L, tương đương với C_{ss, avg} mục tiêu khoảng 2 mg/L cho tổng liều (liều tối đa dung nạp được). Các khuyến nghị cho polymyxin B tương tự colistin, tuy nhiên vẫn còn thiếu dữ liệu về AUC_{ss, 24h} mục tiêu.

Việc lựa chọn giữa các sản phẩm đường tĩnh mạch CMS hoặc polymyxin B nên dựa trên bệnh cảnh lâm sàng:

• Polymyxin B thường được ưu tiên sử dụng đường toàn thân trong điều trị bệnh nhiễm xâm lấn do có đặc tính dược động học vượt trội và ít có khả năng gây độc thận.
• Colistin được ưu tiên trong điều trị bệnh nhiễm đường tiết niệu dưới.

Liều dùng của colistin đường tĩnh mạch

Liều CMS trong kê đơn và hướng dẫn điều trị của bệnh viện phải ghi rõ theo miligam CBA hoặc theo đơn vị quốc tế (IU), tùy theo quy định ghi nhãn của từng quốc gia (1 triệu IU tương đương với khoảng 33 mg CBA). 
*CMS là dạng tiền dược của CBA

Bắt đầu điều trị bằng 1 liều nạp CMS tương đương 9 triệu IU truyền tĩnh mạch trong 0,5-1 giờ và liều duy trì đầu tiên được chỉ định 12-24 giờ sau đó.

• Đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường, nên dùng liều hàng ngày tương đương 9-10,9 triệu IU chia làm 2 lần và truyền tĩnh mạch trong 0,5-1 giờ. Tuy nhiên cần theo dõi chức năng thận và điều chỉnh liều hằng ngày theo chức năng thận (Bảng 1).
• Đối với bệnh nhân suy thận, cần hiệu chỉnh liều colistin (Bảng 1).
• Đối với bệnh nhân được chỉ định thẩm phân máu lưu lượng thấp kéo dài (SLED), để đạt được C_{ss, avg} mục tiêu 2 mg/L đối với colistin, cần thêm 10% liều CMS vào liều khởi đầu hàng ngày cho mỗi giờ thực hiện SLED.
• Đối với bệnh nhân được chỉ định lọc máu liên tục (CRRT), để đạt được C_{ss, avg} mục tiêu 2 mg/L đối với colistin nên dùng CBA 440 mg/ngày (khoảng 13,3 triệu IU/ngày) tương đương với 220 mg CBA mỗi 12 giờ (khoảng 6,65 triệu IU mỗi 12 giờ).

Bảng 1. Liều hằng ngày của CMS

Liều dùng của polymyxin B đường tĩnh mạch

• Khuyến nghị sử dụng polymyxin B với liều nạp 2,0-2,5 mg/kg tổng cân nặng (tương đương 20.000-25.000 IU/kg) truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.
• Đối với trường hợp nhiễm khuẩn nặng, sử dụng liều polymyxin B 1,25-1,5 mg/kg (tương đương 12.500-15.000 IU/kg tổng cân nặng cơ thể) mỗi 12 giờ và truyền trong 1 giờ.
• Không hiệu chỉnh liều duy trì polymyxin B hằng ngày ở những bệnh nhân suy thận. Không điều chỉnh liều nạp và liều duy trì ở bệnh nhân đang được chỉ định lọc máu liên tục.
• Nên theo dõi thuốc trong trị liệu (TDM) và kiểm soát phản hồi thích ứng (AFC) khi có thể đối với cả colistin và polymyxin B.
• Tránh dùng đồng thời các thuốc gây độc thận ở những bệnh nhân đang sử dụng colistin hoặc polymyxin B. [khuyến nghị mạnh, mức độ chứng cứ trung bình].
• Khi không thể áp dụng TDM, nên tránh dùng liều colistin và polymyxin B cao hơn liều trong hướng dẫn này. [khuyến nghị mạnh nhất].
• Trường hợp có sẵn cả 2 thuốc, ưu tiên sử dụng polymyxin B để hạn chế tỷ lệ tổn thương thận cấp (AKI) liên quan đến polymyxin. [khuyến nghị yếu, mức độ chứng cứ thấp].
• Không khuyến nghị sử dụng thường xuyên các chất chống oxy hóa nếu chỉ để giảm độc tính trên thận của polymyxin. [khuyến nghị yếu, mức độ chứng cứ rất thấp].
• Đối với bệnh nhân xuất hiện AKI khi đang dùng colistin, giảm liều hàng ngày đến liều điều chỉnh phù hợp với chức năng thận để đạt mục tiêu C_{ss, avg}= 2 mg/L (Bảng 1).
• Không nên giảm liều trừ trường hợp hiệu chỉnh liều theo chức năng thận đối với colistin, đặc biệt nếu xuất hiện AKI khi đang sử dụng polymyxin B hoặc colistin để điều trị nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng hoặc nhiễm khuẩn nội tạng hoặc khi tác nhân gây nhiễm khuẩn có MIC >1 mg/L. [khuyến nghị mạnh, mức độ chứng cứ thấp].
• Nếu đặt nồng độ mục tiêu trong huyết tương thấp hơn (tùy vào MIC và đặc điểm của nhiễm khuẩn), cân nhắc giảm liều để đạt được C_{ss, avg} mục tiêu đã chọn. [khuyến nghị mức độ mạnh nhất].
• Cân nhắc ngưng điều trị nếu xuất hiện AKI, chẩn đoán nhiễm khuẩn không rõ ràng hoặc có sẵn một thuốc thay thế khác ít gây độc thận hơn. [khuyến nghị mức độ mạnh nhất].

Phối hợp thuốc với các polymyxin

• Đối với chủng Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE)
  • Nên điều trị nhiễm khuẩn CRE xâm lấn bằng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc mà tác nhân gây bệnh còn nhạy cảm [khuyến nghị mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp].
  • Nếu không có sẵn thuốc thứ hai mà chủng CRE có MIC còn nhạy cảm, nên phối hợp polymyxin B hoặc colistin với 1 hoặc 2 thuốc khác mà CRE không còn nhạy cảm. Ưu tiên lựa chọn thuốc có MIC gần nhất với giới hạn MIC nhạy cảm [khuyến nghị mạnh nhất].
• Đối với chủng Acinetobacter baumannii  kháng carbapenem (CRAB)
  • Nên điều trị nhiễm khuẩn CRAB xâm lấn bằng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc khác mà tác nhân gây bệnh còn nhạy cảm [khuyến nghị mạnh nhất].
  • Nếu không có sẵn thuốc thứ hai mà chủng CRAB có MIC còn nhạy cảm, nên đơn trị với polymyxin B hoặc colistin (khuyến nghị yếu, mức độ chứng cứ trung bình).
• Đối với chủng Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem (CRPA)
  • Nên điều trị nhiễm khuẩn CRPA xâm lấn bằng polymyxin B hoặc colistin kết hợp với bất kỳ kháng sinh nào có MIC còn nhạy cảm [khuyến nghị mạnh nhất]. 
  • Nếu không có sẵn thuốc thứ hai mà chủng CRPA có MIC còn nhạy cảm, nên phối hợp polymyxin B hoặc colistin với 1 hoặc 2 thuốc khác mà CRPA không còn nhạy cảm. Ưu tiên lựa chọn thuốc có MIC gần nhất với giới hạn MIC nhạy cảm [khuyến nghị mạnh nhất].
• Sử dụng polymyxin đường tiêm vào não thất và khoang dưới nhện
  • Điều trị viêm não thất hoặc viêm màng não do vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc bằng cách kết hợp truyền tĩnh mạch với tiêm vào não thất hoặc tiêm vào khoang dưới nhện. Liều CMS là 125.000 IU (khoảng 4,1 mg CBA) hoặc polymyxin B liều 5 mg (50.000 IU).
  • Ưu tiên sử dụng dạng CMS đối với đường tiêm vào não thất và khoang dưới nhện.

Tài liệu tham khảo

Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, Paul M, Daikos GL, Forrest A, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy. 2019 Jan. 39 (1):10-39. Link.

Lược dịch

1. Nguyễn Ngọc Cẩm Tiên, SV D14 ĐH Y Dược TP HCM
2. Nguyễn Thị Nga, SV D14 Học viện Quân Y

Hiệu đính

1. DS. Trương Công Bằng
2. DS. Trần Ngọc Thiện

Nguồn: thongtinthuoc.com