Hướng dẫn sử dụng thuốc ở người cao tuổi theo Danh sách Beers 2019

Những thuốc rút khỏi danh sách

• Một số thuốc rút khỏi danh sách vì các vấn đề liên quan đến việc sử dụng những thuốc này xảy ra ở nhiều lứa tuổi khác nhau (không riêng người cao tuổi).
  • Thuốc gây co giật hoặc động kinh mạn tính (bupropion, chlorpromazine, clozapine, maprotiline, olanzapine, thioridazine, thiothixene, tramadol).
  • Thuốc gây mất ngủ (phenylephrine, pseudoephedrine, amphetamine, armodafinil, methylphenidate, modafinil, theophyline, caffeine).
  • Thuốc giãn mạch (sử dụng cho bệnh nhân ngất xỉu).
• Ticlopidine và pentazocine rút khỏi danh sách vì hai thuốc này không còn lưu hành ở Hoa Kỳ.
• Thuốc đối kháng thụ thể histamin H2 (H2RA) rút khỏi nhóm “cần tránh sử dụng” cho bệnh nhân cao tuổi sa sút trí tuệ hoặc suy giảm nhận thức vì không đủ bằng chứng cho thấy tác động có hại của thuốc đến nhận thức của bệnh nhân. Tuy nhiên, nhóm H2RA vẫn được khuyến nghị nên tránh sử dụng ở những bệnh nhân mê sảng.
• Các thuốc sử dụng trong hóa trị (carboplatin, cisplatin, vincristine và cyclophosphamide) rút khỏi danh sách vì những thuốc này được xem là thuốc “chuyên biệt cao” và nằm ngoài các tiêu chí đánh giá của AGS.

Những thuốc cần thận trọng khi sử dụng

• Sử dụng thận trọng dextromethorphan/quinidine vì phối hợp này ít có hiệu lực trong việc làm giảm các triệu chứng hành vi của sa sút trí tuệ ở bệnh nhân không bị rối loạn cảm xúc và phối hợp này có khả năng làm tăng nguy cơ té ngã cũng như tương tác thuốc-thuốc.
• Rivaroxaban làm tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa nên cần thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc rung nhĩ >75 tuổi.
• Phối hợp trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận đang dùng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB). Nếu có thể, nên chuyển sang sử dụng kháng sinh khác (ví dụ: doxycycline, nitrofurantoin). Nếu cần thiết phải sử dụng TMP/SMX, cần theo dõi nồng độ kali máu.
• Tramadol làm trầm trọng thêm hoặc gây ra hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) nên cần thận trọng và theo dõi chặt chẽ nồng độ natri máu khi bắt đầu sử dụng hoặc thay đổi liều ở người cao tuổi.
• Sử dụng thận trọng aspirin trong dự phòng tiên phát bệnh tim mạch hoặc ung thư đại trực tràng ở bệnh >70 tuổi (không phải >80 tuổi như hướng dẫn năm 2015) vì những dữ liệu mới cho thấy độ tuổi có nguy cơ chảy máu cao đã giảm.

Những điểm mới khác

• Tránh sử dụng thuốc ức chế tái thu hồi serotonin-norepinephrine (SNRI) ở bệnh nhân cao tuổi có tiền sử té ngã hoặc gãy xương. Tuy nhiên, cả nhóm SSRI và SNRI đều có thể sử dụng ở người cao tuổi không có tiền sử té ngã hoặc gãy xương.
• Quetiapine, clozapine và pimavanserin đã được chấp nhận sử dụng ở bệnh nhân Parkinson (trước đó, bệnh nhân Parkinson được khuyến nghị nên tránh sử dụng tất các các thuốc chống loạn thần).
• Tránh sử dụng glimepiride ở người cao tuổi vì thuốc làm tăng nguy cơ hạ đường huyết kéo dài và nghiêm trọng.
• Methscopolamine và pyrilamine có đặc tính kháng cholinergic mạnh nên tránh sử dụng cho người cao tuổi.
• Đối với bệnh nhân cao tuổi mắc các bệnh tim mạch:
  • Tránh sử dụng thuốc chẹn kênh calci nhóm non-DHP cho bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu.
  • Thận trọng khi sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), thuốc ức chế COX-2, thiazolidinedione và dronedarone cho bệnh nhân suy tim không biểu hiện triệu chứng và tránh sử dụng những thuốc này cho bệnh nhân suy tim biểu hiện triệu chứng.
  • Tránh sử dụng digoxin làm điều trị đầu tay trong suy tim hoặc rung nhĩ. Khi sử dụng digoxin cho bệnh nhân suy tim hoặc rung nhĩ, tránh sử dụng liều >0,125 mg/ngày.
• Đối với bệnh nhân cao tuổi suy giảm chức năng thận:
  • Ciprofloxacin được khuyến nghị giảm liều ở bệnh nhân có CrCl <30 mL/phút vì làm tăng nguy cơ đứt gân và tác động phụ trên hệ thần kinh trung ương.
  • TMP/SMX làm tăng nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng suy thận và tăng kali máu nên cần giảm liều khi CrCl 15-29 mL/phút và tránh sử dụng khi CrCl <15 mL/phút.
  • Dofetilide được khuyến nghị giảm liều ở bệnh nhân có CrCl 20-59 mL/phút và tránh sử dụngkhi CrCl <20 mL/phút vì những lo ngại liên quan đến tác động phụ gây kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh.
  • Giảm liều edoxaban khi CrCl 15-50 mL/phút và tránh sử dụng thuốc này khi CrCl <15 mL/phút hoặc CrCl >90 mL/phút.
• Những phối hợp thuốc cần tránh sử dụng ở bệnh nhân cao tuổi:
  • Warfarin và macrolide (trừ azithromycin), ciprofloxacin hoặc TMP/SMX vì làm tăng nguy cơ chảy máu.
  • Ciprofloxacin và theophylline vì làm tăng nguy cơ ngộ độc theophylin.
  • TMP-SMX và phenyltoin vì làm tăng nguy cơ ngộ độc phenyltoin.
  • Opioid và benzodiazepine hoặc gabapentinoid (gabapentin, pregabalin) vì làm tăng nguy cơ quá liều opioid. Nhóm gabapentinoid nên được dành cho những bệnh nhân bị đau do nguyên nhân thần kinh.

Bàn luận

Nhược điểm được nêu ra trong quá trình tổng hợp bằng chứng là việc các khuyến nghị được đưa ra dựa trên các nghiên cứu xuất bản bằng tiếng anh, bao gồm cả các nghiên cứu quan sát và chưa cân nhắc đến các nhóm dân số đặc biệt. Cụ thể trong 377 nghiên cứu chính có 29 nghiên cứu đối chứng, 281 nghiên cứu quan sát và 67 phân tích tổng hợp và/hoặc và tổng quan.

Cần đọc kĩ hướng dẫn để tham khảo việc đưa ra quyết định lâm sàng. Tránh hiểu nhầm rằng các thuốc trong danh sách Beers cần phải tránh sử dụng ở người cao tuổi. Lưu ý đến các thuốc cần theo dõi chặt chẽ, đặc biệt khi phối hợp nhiều thuốc hoặc có các bệnh/tình trạng mắc kèm.

Các tác giả đề nghị luôn phải cân nhắc nguy cơ-lợi ích cho mỗi bệnh nhân cụ thể, dựa trên nhiều yếu tố khác nhau như nguyện vọng điều trị, mục tiêu chăm sóc, giá trị của bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

The 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2019; Jan 29: [E-pub].

Link: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jgs.15767