Bệnh lý hiếm gặp: Nhồi máu thận do bóc tách động mạch nguyên phát

Nhồi máu thận do bóc tách động mạch nguyên phát là bệnh lý rất hiếm gặp, ít được mô tả trong y văn. Triệu chứng bệnh thường không điển hình, có thể nhầm lẫn với một số bệnh lý khác như sỏi thận, bệnh đường ruột,…

Tóm tắt

Nhồi máu thận do bóc tách động mạch nguyên phát là bệnh lý rất hiếm gặp, ít được mô tả trong y văn. Bệnh thường được phát hiện khi bệnh nhân (BN) đến khám với triệu chứng đau bụng hoặc hông lưng, đái máu, tăng huyết áp. Hình ảnh siêu âm thận hoặc Doppler mạch thận thường không điển hình và việc chẩn đoán phải dựa trên chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang. Chụp mạch thận sẽ giúp khẳng định chẩn đoán và giúp can thiệp tái lập lưu thông. Trước và sau can thiệp, bệnh nhân được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc chống đông ít nhất 6 tháng.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân (nam, 53 tuổi) vào viện vì đau hông lưng trái đột ngột. Bệnh nhân đau hông lưng trái lan ra trước từng cơn 4 ngày, kèm tiểu buốt, tiểu máu, không sốt. Thăm khám lâm sàng HA: 120/70mmHg, nhiệt độ 36,5 độ C, vỗ hông lưng (-), bụng mềm, các bộ phận khác không có gì đặc biệt.
Chỉ định cận lâm sàng: xét nghiệm máu Ure 6,2 mmol/l, creatinin 155 µmol/l, AST/ALT 70/96 U/l, máu lắng tăng (giờ 1: 75mm, giờ 2: 87mm); nước tiểu có protein niệu, không có hồng cầu, bạch cầu; các xét nghiệm khác, siêu âm bụng, X-quang phổi bình thường. Trên phim chụp CT bụng thấy hình ảnh hai động mạch thận trái, động mạch trước bể tách cao hơn và có hình ảnh bóc tách ở vị trí 1/3 giữa, có lòng giả, thành động mạch sau vị trí bóc tách dày do huyết khối trong thành, nhu mô 1/3 trên kém ngấm thuốc do thiếu máu, có vài ổ hoại tử không ngấm thuốc cản quang kích thước dưới 10mm. Động mạch sau bể tách thấp hơn, thành mạch và lòng mạch bình thường, không có hình ảnh thiếu máu cực dưới thận (hình 1).

BN được điều trị nội khoa 3 ngày với Aspirin 81mg/ngày, clopidogrel (Plavix) 75mg/ngày, rosuvastatin (Crestor) 10mg/ngày, paracetamol 1g/ngày. Chụp mạch số hoá xoá nền động mạch thận cho thấy hình ảnh tương tự với cắt lớp vi tính, điểm bóc tách của động mạch trước bể bắt đầu từ cách gốc 10mm, kéo dài khoảng 15 mm gây hẹp lòng thật, lòng giả còn lưu thông thuốc cản quang kích thước khoảng 3x2mm.

Tiến hành can thiệp đặt một stent Biomine 4 x 19mm qua đoạn mạch thận tổn thương (hình 2). Sau đặt stent 1 ngày, BN không đau thắt lưng, không rối loạn tiểu tiện, thăm khám các bộ phận không thấy bất thường; xét nghiệm ure: 6,4 mmol/l, creatinin 115 µmol/l, AST/ALT 81/136 U/l, tổng phân tích nước tiểu bình thường. BN ra viện tiếp tục dùng clopidogrel/aspirin (Duoplavin) 75/100mg/ngày, Crestor 10mg/ngày. Sau 1 tháng, BN tái khám, xét nghiệm ure 5,7mmol/l, creatinin 119 µmol/l, AST/ALT 36/56 U/L, hình ảnh chụp CT ổ bụng có tiêm cản quang thấy động mạch thận trái lưu thông tốt và Stent nở hoàn toàn, không thấy lòng giả, nhu mô thận thuộc vùng cấp máu của động mạch trước bể hồi phục gần hoàn toàn (hình 3).

Tổng quan về nhồi máu thận

Nhồi máu thận là bệnh hiếm gặp, chỉ chiếm 0,007% bệnh nhân khám cấp cứu. Việc chẩn đoán cũng gặp khó khăn và chậm trễ do biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu.
Nhồi máu thận là kết quả của tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch thận. Về bệnh lý, nhồi máu thận biểu hiện bằng tình trạng xẹp cầu thận, hoại tử ống thận dẫn tới giảm mức lọc cầu thận, mất chức năng ống thận.
Các nguyên nhân chủ yếu gây nhồi máu thận là do các bệnh lý tim mạch (rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim) gây hình thành cục máu đông, bít tắc động mạch thận. Tổn thương động mạch thận cũng có thể gây nhồi máu thận mặc dù rất hiếm như bóc tách động mạch thận, chấn thương động mạch thận, một số trường hợp có bệnh lý tăng đông máu (thiếu hụt protein C, protein S, bệnh hệ thống, dùng thuốc tránh thai…).
Bóc tách động mạch thận tiên phát là nguyên nhân rất hiếm gặp gây nhồi máu thận, bệnh được mô tả khoảng 200 trường hợp theo y văn, với tỷ lệ nam:nữ là 4:1, tuổi thường gặp từ 33-55 tuổi, tổn thương cả 2 bên chiếm 10-15% số trường hợp, không có bằng chứng cho thấy người có một thận có nguy cơ mắc cao hơn . Một số bệnh lý có thể phối hợp với SRAD gồm tăng huyết áp ác tính, xơ vữa mạch, viêm động mạch do giang mai, loạn sản cơ, hội chứng Marfan nhưng không có bằng chứng rõ ràng. Bệnh được phát hiện khi bệnh nhận đến khám tăng huyết áp hay đến khám với triệu chứng đau hông lưng do nhồi máu thận.
Triệu chứng thường gặp của nhồi máu thận là đau bụng, đau mạng sườn hoặc đau vùng hông lưng đột ngột, liên tục, đái máu, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, buồn nôn, nôn, thiểu niệu hoặc vô niệu. Trên xét nghiệm, bệnh nhân nhồi máu thận thấy protein niệu, hồng cầu niệu, tăng ALT, LDH, CK (do hoại tử), CRP tăng và có thể biểu hiện suy thận (tăng creatinin, ure). Nhồi máu thận dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý như sỏi thận, một số bệnh đường ruột (như nhồi máu mạc treo), bệnh cột sống, viêm cơ, bệnh mạch vành.
Hiện chưa có phác đồ điều trị nhồi máu thận do huyết khối từ cơ quan khác hay bóc tách động mạch thận do đây là bệnh hiếm gặp, khó thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng. Bệnh nhân bóc tách động mạch thận khi được phát hiện sẽ được điều trị chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu và kiểm soát các yếu tố nguy cơ (huyết áp, mỡ máu) nhằm tránh huyết khối hình thành thứ phát cũng như chuẩn bị cho can thiệp mạch đặt stent.
Đối với việc sử dụng thuốc chống đông, ngay sau khi có chẩn đoán xác định bệnh nhân được dùng heparin tĩnh mạch (cố gắng đạt thời gian thrompoplastin hoạt hóa 1,5 – 2 lần bình thường) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp trước khi cho chống đông đường uống (với mục tiêu INR từ 2 – 3). Điều trị can thiệp mạch có hiệu quả điều trị cao với nhóm bệnh lý nhồi máu do tổn thương động mạch thận nhằm tạo hình mạch và đặt stent để tái lập lưu thông mạch. Sau khi tái lập lưu thông mạch thận, bệnh nhân cần được điều trị dự phòng huyết khối tái phát bằng việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo (aspirin, statin, kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường máu nếu có đái tháo đường kèm theo).
Tiên lượng đối với nhồi máu thận, 11,4% tử vong trong tháng đầu, theo dõi dài hạn có 61% chức năng thận phục hồi, 31% suy thận (creatinin >133µmol/l) trong đó 8% suy thận cần lọc máu; 13% huyết khối tái phát.
Điều trị phẫu thuật gồm cắt động mạch và cắt thận. Phẫu thuật thường chỉ định chủ yếu trong các trường hợp chấn thương đứt hoàn toàn cuống thận. Hiện nay, can thiệp nội mạch là phương pháp được lựa chọn ưu tiên do có tính an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, nếu điều trị nội khoa và can thiệp mạch thất bại, bệnh nhân cần được phẫu thuật tại cơ sở y tế có chuyên môn sâu.

Kết luận

Nhồi máu thận do bóc tách động mạch thận thường gặp ở nam giới tuổi trung niên. Bệnh nhân đến khám với triệu chứng đau bụng hoặc thắt lưng cấp. CT hay MRI giúp chẩn đoán sớm và giúp đánh giá hình thái động mạch thận và vùng nhồi máu thận. Chụp động mạch thận kết hợp đặt stent là phương pháp tái lập lưu thông tốt nhất. Trước và sau can thiệp bệnh nhân cần được điều trị dự phòng huyết khối bằng thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu, kiểm soát huyết áp, mỡ máu. Phẫu thuật được đặt ra khi thất bại can thiệp mạch và điều trị nội khoa.
Nhóm tác giả